Formularz działań niepożądanych

Informacje dotyczące danych osobowych pacjenta

Inicjały pacjenta*

Klasyfikacja ciężkości niepożądanego działania produktu leczniczego

Data urodzenia*

Płeć

None

Mężczyzna

Kobieta

Wiek*

Masa ciała (kg)*

Data zgonu

Wzrost (m)*

Informacje dotyczące leków podejrzanych o spowodowanie objawów

Leki*

Niepożądane działanie produktu leczniczego i opis objawów

Działanie*

Opis objawów niepożądanych*

Data wystąpienia objawów*

Data ustąpienia objawów*

Lek(i) towarzyszący(e):

Leki towarzyszące

Dane osoby zgłaszającej

Imię i nazwisko*

Adres*

Specjalizacja*

Telefon*

Fax